Title: Załącznik nr 5
Author: mpips

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne :
Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO 

Część I

 Imię i nazwisko osoby ubiegającej się ....................................................................... nr PESEL^*) ........................................

Obywatelstwo ..............................................................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania ...............................................................................................................................................................

Telefon ...........................................................................................................................................................................................

^*)  W przypadku cudzoziemców  wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla^*):

.........................................................................................................................
                         (imię i nazwisko) 

*) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, musi przedstawić          upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym. 

z tytułu:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)

niepełnosprawności;
     ukończenia 75. roku życia.
Dane osoby, której wniosek dotyczy^*): 

Data urodzenia ................................................... nr PESEL^**)  ..........................................................................

Obywatelstwo ........................................................................................................................................................ 

Miejsce zamieszkania ........................................................................................................................................

Telefon ....................................................................................................................................................................

^*)  Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.
^**)   W przypadku cudzoziemców  wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część II  
Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:
-	powyższe dane są prawdziwe,
-	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,
-	osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,    tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,
-	osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji, 
-	osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,
-	zamieszkiwałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasiłkowy,
-	w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie organu właściwego.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.
                                			
       ...............................................................................................
(data,   podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1)	...................................................................................................................................................................................................
2)	...................................................................................................................................................................................................
3)	...................................................................................................................................................................................................
4)	...................................................................................................................................................................................................

Pouczenie

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1)	niepełnosprawnemu dziecku;
2)	osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16. roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
3)	osobie, która ukończyła 75. rok życia (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych). 

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16. roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21. roku życia.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1)	obywatelom polskim,
2)	cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego,
3)	cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem             w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

4)	jeżeli zamieszkują  na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny (art. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych). 

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

-	osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej,  schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie             i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są     z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,

-	osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach    i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw. 

     ...............................................................................................
(data,   podpis osoby ubiegającej się)

2006-10-10