…………, dn. ..........................
Nazwisko, imię /firma ......................................................
........................................................................................
Adres/ Siedziba ................................................................
........................................................................................
Nr w rejestrze przedsiębiorców......................................
Telefon ............................................................

................
................
................

WNIOSEK
o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką

Proszę o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką na obszarze Gminy Miasto ………… pojazdem będącym 
w dyspozycji wnioskodawcy marki................................................................ nr rejestracyjny ..............................................................................................
numer nadwozia VIN ....................................................................................
na okres ...................................................................(wpisać określoną liczbę lat od 2 do 50).

Przedkładam następujące załączniki:*
•	odpis z rejestru przedsiębiorców lub kserokopię zaświadczenia 
o dokonaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej 
•	kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji statystycznej (REGON).
•	kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP)
•	zaświadczenie z rejestru skazanych stwierdzające niekaralność prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne: karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska lub warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu; ponadto w przypadku przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewozy również za przestępstwa przeciwko życiu 
i zdrowiu oraz  przeciwko wolności seksualnej i obyczajności
•	oświadczenie (WDGiP-19) wraz z załącznikami
•	kserokopia krajowego dokumentu dopuszczającego do ruchu pojazd którym transport ma być wykonywany (dowód rejestracyjny lub pozwolenie czasowe), a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tego pojazdu – również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nim
•	kserokopię zaświadczenia o ukończeniu szkolenia w zakresie transportu drogowego taksówką potwierdzonego zdanym egzaminem lub dokumenty świadczące o co najmniej 5 letniej praktyce w zakresie  transportu drogowego taksówką, przy czym przerwa w wykonywaniu tego transportu nie może być dłuższa niż kolejnych 6 miesięcy 
z przyczyn zależnych od przedsiębiorcy (zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego)

Do wglądu:
Oryginały kserokopii załączonych dokumentów

..........................................
(podpis wnioskodawcy)
* zakreślić właściwe