Nazwisko, imię /Firma ......................................		…………, dn. ...................
........................................................................
Adres /Siedziba...............................................
.........................................................................
Telefon ...........................................................

…………
…………
…………

WNIOSEK
o zmianę treści licencji na wykonywanie transportu drogowego 
 
Proszę o dokonanie zmiany treści:*)
licencji Nr .........................na wykonywanie krajowego transportu drogowego*
	  taksówką
  osób 
	  rzeczy

w zakresie (wpisać zakres zmian danych objętych treścią licencji / zezwolenia)**:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Przedkładam następujące załączniki:*
•	odpis z rejestru przedsiębiorców lub kserokopię zaświadczenia o dokonaniu 

wpisu do ewidencji działalności gospodarczej oraz kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru REGON- (przy zmianie adresu, siedziby i nazwy firmy)
•	kserokopia krajowego dokumentu dopuszczającego do ruchu pojazd którym transport ma być wykonywany (dowód rejestracyjny lub pozwolenie czasowe), a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdu – również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nim (przy zmianie pojazdu lub numeru rejestracyjnego w transporcie drogowym taksówką).
•	inne (wpisać odpowiednio).......................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Do wglądu:
Oryginały załączonych kserokopii dokumentów

..........................................
(podpis wnioskodawcy)
*) zakreślić właściwe kwadraty
**) w przypadku zmiany pojazdu w licencji na wykonywanie 
.   transportu drogowego taksówką należy wpisać również numer
    podwozia/nadwozia VIN zgłaszanego pojazdu