Imię i nazwisko (nazwa firmy)		…………, dn..................
...............................................
Adres.....................................
...............................................
Tel. ........................................
PESEL 

…………
…………
…………

WNIOSEK
o wydanie pozwolenia wodnoprawnego

Dotyczy...........................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

W załączeniu przedkładam:
•	operat wodnoprawny
•	decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu (jeśli jest wymagana na podstawie odrębnych przepisów), *
•	wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego,*
•	opis prowadzenia zamierzonej działalności sporządzony w języku nietechnicznym

.....................................................
(podpis wnioskodawcy)
*niepotrzebne skreślić