.............................................................                         ..............., dn. ...........................................
  ( imię i nazwisko )

.............................................................
  ( miejsce zamieszkania )

.............................................................

                                                                                   KIEROWNIK
                                                                       URZĘDU  STANU  CYWILNEGO
                                                                       W ...............

                                                           P o d a n i e 

        Proszę o wydanie zaświadczenia o zdolności prawnej do zawarcia małżeństwa za granicą z ….....................................................................................
                                                                    ( Imię i nazwisko ) 

posiadającym (cą) obywatelstwo ............................................................................

Dane osobowe wnioskodawcy :
Nazwisko
	Imię (imiona)
	
Nazwisko rodowe
	Data i miejsce urodzenia	
Obywatelstwo
	Stan cywilny	
Imię (imiona) i nazwisko rodowe ojca
	Imię (imiona) i nazwisko rodowe matki	
Miejsce zamieszkania 

Do podania załączam :
Zapewnienie złożone przed Kierownikiem USC w ............... w dniu ..........................................
Opłata skarbowa :                                                                 

                                                                                     .......................................................
                                                                                                        ( podpis )