..............., dnia …..……………….

                                                           ...............
                                                           ...............

Wniosek o wydanie pozwolenia na przeprowadzenie zbiórki publicznej

Proszę o wydanie  pozwolenia na przeprowadzenie zbiórki publicznej

1.	Wnioskodawca (nazwa i adres  siedziby) ………………….………………..…………..…...................…….……………………………………………………………………………..……..……….…………………………………………………………………………………………….........................
2.	Cel zbiórki ………………………………………………….………….....................……………...……………………………………………………………………………….....................…………………..………………………………………………………………….....................………….……………………………………………………………….….
3.	Miejsce i czas trwania zbiórki  …..……………………..………….....................……………………………………………………………..…………………………………….……………..………………………………………………………………………………………….........................
4.	Sposób przeprowadzenia zbiórki ...…………………………………………….....................…….………………………………….….……………………………………………….………..……………………………………………………………………………………………….…................
5.	Ilość osób,  które będą organizować i przeprowadzać zbiórkę …………..……….……......................……………………………………………………………………………………......................……......…......................…….…......................…….…......................……………………………………………………….….
6.	Suma przewidywanych kosztów zorganizowania zbiórki, z dokładnym wyszczególnieniem rodzaju  i wysokości poszczególnych wydatków …………………………..….............................................….….……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….............................
7.	Osoba odpowiedzialna za przeprowadzenie zbiórki ( imię, nazwisko, adres, telefon kontaktowy)……………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………...................................................................…………….……………………....….

        ……………………………………………………….
                                   podpis wnioskodawcy