Wnioskodawca:				                  ............, dnia ........................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
PESEL 
  NIP ---

                 URZĄD ............  
                 
W N I O S E K
o wydanie zaświadczenia o nie zaleganiu w podatkach lub stwierdzającego stan zaległości

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o nie zaleganiu z podatkami i opłatami lokalnymi.
Zaświadczenie potrzebne jest w celu przedstawienia .......................................................
............................................................................................................................................
Ponadto  proszę o zawarcie w zaświadczeniu informacji *...............................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Zaświadczenie odbiorę**:
•	osobiście 
•	za pośrednictwem poczty przesłane na wskazany adres .......................
................................................................................................................

....................................................
( podpis )

*Zaświadczenie może również zawierać zgodnie z wnioskiem Podatnika informację:
•	o (nie)prowadzonym postępowaniu egzekucyjnym w administracji w zakresie innym niż podatkowe zobowiązania 
•	o (nie)prowadzonym postępowaniu w sprawach  o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe 
** niepotrzebne skreślić