..............................................................                     .................................... dnia .......................
          /  imię (imiona)  i  nazwisko/

..............................................................
                      / adres /

.............................................................

                                                                                      Urząd  ............          

                 Uprzejmie proszę o sprzedaż na własność, w drodze bezprzetargowej, nierucho-mość gruntową oddaną w użytkowanie wieczyste, oznaczoną numerem działki ................, położoną w obrębie ........................................... .
                 Informuję, iż prawo użytkowania wieczystego w/w nieruchomości  zostało nabyte aktem notarialnym nr ............................. z dnia .......................... i trwa  do chwili obecnej.

                                                                                               
                                                                                                   ..................................................
                                                                                                            / podpis, podpisy/